Ako aplikovať všeobecnú anestéziu

2. Konzultácia. Uistite sa, že sa uskutočnili všetky potrebné poradenstvo (napríklad pacienti s diabetom na konzultáciu s pacientmi s endokrinológami s Miasteniou, budú musieť byť konzultovaná v neurológii). Tu je niekoľko náhodných situácií, keď môžu existovať relevantné formálne alebo neformálne konzultácie: nedávno utrpel infarkt myokardu, zníženie funkcie ľavej komory (zníženie emisnej frakcie), pľúcna hypertenzia metabolických porúch, ako je ťažká hypercalémia nekontrolovaná ťažká arteriálna hypertenzia, mitrálna alebo aortálna stenóza, feochromocytóm, koaguulopatia, podozrenie na respiračné problémy

3. Vyhodnotenie dýchacích ciest. Vyhodnoťte dýchacie cesty pacienta pomocou systému Mallapati a skontrolujte Rotoglot pacienta. Zvážte ďalšie kritériá (stupeň otvárania úst, naklonenie a pokožky hlavy, čeľuste, "Ľahký priestor"). Opatrne sa pozrite na akékoľvek nebezpečenstvo, plug-in alebo zložené zuby. VAROVANIE Pacienti so zlými zubami, ktoré intubácia nesie riziko čipov alebo zubov oslabenie. Určite, či sú potrebné špeciálne metódy regulácie dýchania (napríklad pomocou video laryngoskopu, Gladskop, Bulllard Laryngoscope alebo opatrný intubácia pomocou optického bronchoskopu).

4. Dohoda. Uistite sa, že súhlas s operáciou bol získaný a že je riadne podpísaný a datovaný. Pacienti, ktorí nie sú schopní poskytnúť spoločný súhlas, vyžadujú osobitnú pozornosť: pacienti v kóme, deti, pacienti psychiatrických nemocníc a t.D. Niektoré strediská vyžadujú samostatné dohody o anestézii a transfúzii krvi. Ústredným miestom v správnom súhlase je, že pacient si je vedomý všetkých možností a ich výhody a rizík. Nestačí, aby pacient jednoducho súhlasil a podpísal všetky navrhované dokumenty.

päť. Plánovanie krvných liekov. Uistite sa, že sú k dispozícii všetky potrebné krvné produkty (erytrocyty, krvné doštičky, konzervovaná plazma, čerstvo zmrazená plazma, kryoprecipitát - v závislosti od klinickej situácie). Vo väčšine malých chirurgických prípadov existujú krvné testy pre "Skupinové definície a prieskumy" - Definície krvnej skupiny a skríningu protilátok podľa techník AVO / RH, ktoré môžu urobiť definíciu skupiny krvnej skupiny. Skupina a typ: Vo veľkých chirurgických prípadoch sú často viac krvných jednotiek (zvyčajne erytrocyty, špeciálne testované pre pacienta a viac alebo menej prístupné okamžite (napríklad 4 balenia červených krviniek pre srdcových pacientov v chladničke operačnej miestnosti).

6. Prevencia aspirácie. Uistite sa, že pacient nemal nič v ústach ("nulový ústne") na určité časové obdobie.E. Je zaručené, že pacient má prázdny žalúdok (pacienti s nelačným žalúdkom, môže byť potrebné na sled rýchlej indukcie, opatrného intubácie alebo aplikácie miestnej alebo regionálnej anestézie, aby sa znížila šanca na regurgitáciu a aspiráciu). Farmakologické činidlá na zníženie objemu žalúdka a / alebo kyslosti môžu byť vhodné pred operáciou, napríklad orálnou voľnou časticou antacidá (citrát sodný 0,3 molárny 30 ml orálne na indukciu anestézie) alebo činidiel, ako je cimetidín, ranitidín alebo FAMOTIDIN (PEPCID).

7. Určite režim monitorovania. Všetci pacienti, ktorí prešli operáciu, dostávajú nasledujúce rutinné monitorovanie: neinvazívne monitorovanie krvného tlaku (manuálne alebo automatické), monitorovanie tlaku v dýchacích ciest / vypínanie alarmu, EKG, neurostimulátor, pulzného oxymetra, uretera (ak je uložený faul katéter ), monitorovanie dýchacích ciest, analyzátor plynu (vrátane analyzátora kyslíka a kapnogramu), telesná teplota. Okrem toho spirometria (respiračná hlasitosť / minúta) a analyzátory činidiel (% izofluone% dusíka a t.D.). Telesná teplota sa môže merať v podpazuní, nazofalingu, pažeráku alebo konečníkovi.

osem. Určite potreby špeciálneho monitorovania CVP (centrálny venózny tlak) PA (pľúcna artéria). Zistite, či sú potrebné špeciálne monitory (arteriálna línia, CVP Line, PA Line a T.D.). Arteriálne linky umožňujú monitorovať krvný tlak na každé zníženie srdca, riadenie prietoku krvi v krvi a ľahký prístup k krvi na testy. Linka CVP je užitočná na posúdenie pravého tlaku srdcového výplne. PA-Lines sú užitočné na meranie emisií srdca alebo keď povručný tlak srdcového plnenia neodráža, čo sa stane na ľavej strane. PA Meracie katétre: (1) Signál tvar CVP (2) Signálová forma (3) PCWP (3)"Uzavretie tlaku ") (4) Kardiálny výstup (5) Pravostranná odolnosť (PVR - pľúcna vaskulárna odolnosť) (6) osilnostranná rezistencia (SVR - systém vaskulárnej rezistencie) (7) PA Teplota. Indukované potenciálne štúdie sú niekedy užitočné na monitorovanie hlavy a miechy počas neurochurgických a ortopedických postupov.

deväť. Premenovanie. Predoperačné sedáky, sušičky, antacidy, blokátory H2 alebo iné potrebné lieky.Napríklad: Predomedikácia objednávok - Predoperačná sedácia -diazepama 10 mg vo vnútri s SIP vody 90 min orálnych mikrodolov 1 mg intravenózne v čakacej oblasti na žiadosť pacienta-morfínu 10 mg / trilafón (perfenazín) 2,5 mg im Jeden orálny (ťažší). Sušiace činidlo (napríklad na opatrný intubácia) - glykopyrolát 0,4 mg im jeden orálne. Zníženie kyslosti žalúdočnej šťavy (napríklad pacienti s aspiračným rizikom) - Ranitidín 150 mg vo večerných hodinách pred chirurgickým zákrokom a opäť v noci - srdcová prevencia (napríklad mitrálna stenóza) - a americké srdcové združenie)

10. Intravenózny prístup. Spustite intravenózne podávanie (IV) z katétra zodpovedajúcej veľkosti v ruke alebo predlaktia (najprv pomocou lokálnej anestézie pre veľké veľkosti intravenózneho katétra.) Vo väčšine prípadov je intravenózny katéter 20, 18 alebo 16 kalibru pripojený k vrecku fyziologického roztoku (0,9%) alebo Ringerový roztok sa zvyčajne používa s laktátom. Veľká veľkosť 14 sa často používa v štyroch srdcoch a iných veľkých prípadoch, alebo keď je strach, že pacient je hypovolemický. V niektorých prípadoch (napríklad prípady ujmy), bude to potrebné, nie jeden intravenózny katéter alebo tekutina je teplejšia, aby sa zabránilo hypotermiu. V iných prípadoch sa intravenózny katéter zavedie cez centrálnu čiaru, ako v rade umiestnenom v vnútornej jugulárnej žilu, vonkajšej jugulárnej žilu alebo v subklavskej žily.

jedenásť. Príprava vybavenia. Kontrola anestetického prístroja (iba zvýraznenia - pozri celý zoznam): Kyslíkový rozbočovač, prietokomer kyslíka, dusíkový náboj, prietokomer dusíka, skontrolujte, či nie sú žiadne netesnosti, skontrolujte, či nie sú ventilátor. Kontrola respiračnej techniky: nasávanie, kyslík, laryngoskop, endotracheálna trubica, "končí" Endotracheálna sonda.

12. Príprava liečiv. Pripravte lieky na označených injekčných striekačkách. PRÍKLADY: TIOPENTAL, propofol, fentanyl, midazolam, sukcinylcholín, rokononónia. Nie všetky tieto lieky budú potrebné v každom prípade (napríklad spravidla, je potrebné len jedno činidlo indukcia).

13. Príprava liekov na núdzové prípady: Atropín, efedrín, fenylefrín, nitroglycerín, esmolol. V prípadoch nízkeho rizika nie je potrebné, aby sa niektorý z týchto liekov okamžite pripravený. Vysoké riziká môžu tiež vyžadovať dopamín, adrenalín, norepinefrín a iné lieky.

štrnásť. Pripojte monitory pacientovi. Až na indukciu všeobecnej anestézie, EKG, tonometer a pulzného oxymetra, by mali byť pripojené a merané základné dôležité symptómy. Intravenózne katétre by sa mali tiež skontrolovať pred indukciou liekov. Po indukcii / intubácii musí byť pripojený kapotograf, tlakové monitory v dýchacích cestách, neuromuskulárnej blokáde a teplotný snímač teploty. Môžu byť tiež potrebné špeciálne monitory (CVP, arteriálna línia, indukované potenciály, Doppler na hrudník).

pätnásť. Poskytovať prípravky pred príjmom. Rocononium 3 až 5 mg IV sa môže podávať, aby sa zabránilo becyculácii (nasledovanom Malgia) z sukcinylcholínu (vysokorýchlostné pri nadmernom intravenóznom depolarizujúcom relaxancii svalových svalov používaných hlavne na intubáciu). Môžete poskytnúť malé dávky mydazolamu (napríklad 1 - 2 mg intravenózneho) a / alebo fentanylu (napríklad 50 - 100 ug intravenózne) "Chudý" indukcia. Veľké dávky môžu byť vhodné, kde sa plánuje menej dávok tiopentalových alebo propofofoálnych (napríklad v kardiologických pacientov). Pre pacientov s hypertenziou alebo pacientmi môže byť potrebná debrase hemodynamická "prispôsobivá" s nitroglycerínovým alebo esmololom.

šestnásť. Zavedenie všeobecnej anestézie. Povedzte pacientovi, že zaspí. Merať základné dôležité príznaky. Použitie tiopental (napríklad 3-5 mg / kg), propofolu (napríklad 2-3 mg / kg) alebo iné intravenózne prípravky sa vstrekujú do pacienta v nevedomom stave. (Premýšľajte o použití ememidatu alebo ketamínu pre hypovolemických pacientov. Zvážte použitie fentanylu alebo utrpenia ako hlavné indukčné činidlo pre heartfery. Použitie inhalačnej indukcie s mocným agentom, ako je Sevoflura, bude tiež fungovať, ale oveľa menej populárne u dospelých.)

17. Poskytnite svalovú relaxáciu (potom, čo sa uistite, že je možné vetrať pacienta pacienta, ak je podávaná dávka nepolarizujúceho neuromuskulárneho blokátora a pacient nemôže vetranie masky, aby sa revitalizoval pacienta, môže byť potrebné núdzové úsilie, ako je tracheostómia. Potom, čo pacient vstúpi do nevedomého stavu, čo dokazuje strata veku reflexu, použite depolarizujúci svalový relaxančný, napríklad, sukcinylcholín alebo nepolarizačné činidlo, ako je napríklad rocemónium alebo stáročia, aby paralyzovali pacienta na uľahčenie endotracheálnej intubácie. Sukcinylcholín je populárny v tejto situácii kvôli rýchlemu počiatku a koncu nárazu (krátkodobý účinok), ale mnohí lekári nikdy nepoužívajú sukcinylcholínu v dôsledku jeho niekedy smrteľných vedľajších účinkov spojených s hyperkalémiou, a pretože u citlivých pacientov môže iniciovať Malígna hypertermia. Účinky svalových relaxancií môžu byť riadené nervovým stimulátorom ("Monitorovanie zášklby"), ako aj pozorovaním nežiaducich pohybov pacientov. (Tento krok nie je potrebný, ak sa použije maska ​​alebo maska ​​laryngeálnej masky, alebo ak je pacient indukovateľné zobudenie).

18. Intubovať pacienta (chráni dýchacie cesty). Pomocou ľavej ruky v rukavicu vložte laryngoskop, aby ste vizualizovali nastestrian a hlasové väznice a potom vložte endotracheálnu trubicu (ETT) cez odstránené hlasové väzovky s pravou rukou. Zvyčajne musí byť endotracheálna trubica umiestnená z pier asi 21 cm pre ženy a 23 cm pre mužov. Čerpadlo tlak endotracheálneho trubice 25 cm H2O na nastavenie tesnenia (približne 5 ml vzduchu, dostatočne), potom pripojte endotracheálnu trubicu do respiračného obrysu pacienta. Skontrolujte, či stetoskop konzistencie vstupu vzduchu a správnosť uzáverov. (Ak sa používa maska ​​horúceho dýchania, je vložená bez laryngoskopu).

devätnásť. Vintage pacienta. Hoci v mnohých prípadoch môže byť vykonaná nezávislým dychom pacienta "sám", Vo všetkých prípadoch s použitím svalových relaxancov je v tomto čase potrebná umelá vetranie pľúc. Konvenčné nastavenia vetrania: Hlasitosť dýchania 8-10 ml / kg. Frekvencia dýchania 8-12 / min. Koncentrácia kyslíka 30%. POZNÁMKA: Snažte sa o čiastočný tlak oxidu uhličitého PCO2 35 - 40 mm Ortuťový stĺpik v normálnych prípadoch a 28-32 mm ortuťových pilierov u niektorých pacientov so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Uistite sa, že všetky alarm súvisiace alarm (apnoe, vysoký tlak v dýchacích cestách a t.D.) sú zahrnuté a správne nainštalované.

dvadsať. Pozrite sa na saturáciu kyslíka. Vzduchový vnútorný obsah obsahuje 21% kyslíka. Pod anestéziou pacienti dávajú minimálny 30% kyslík (výnimka: pacienti s rakovinou, ktoré akceptovali bleomycín, prijímať iba 21% kyslík, aby sa znížila pravdepodobnosť otravy kyslíka). 100% kyslíka s agresívnym peepom (pozitívny tlak na konci výdychu) môže byť potrebných pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním (napríklad s akútnym syndrómom respiračnej tiesne). Snažte sa o svedectvo oxymetra impulzov (saturácia krvi) nad 95%. Kvapky v arteriálnej oxygenerácii sú často dôsledkom intubácie trubice v pravej bronch - skontrolovať prívod vzduchu vo všetkých takýchto prípadoch.

21. Vypočítať inhalačné anestézie. Poskytnite udržiavanie anestézie dusíka (N2O) 70%, 30% kyslíka a výkonného inhalačného činidla, ako je izoflurán (napríklad 1%). Použitie krvného tlaku, srdcovej frekvencie a iných ukazovateľov hĺbky anestézie, upravte potrebnú inhalovanú koncentráciu činidla (alebo zvýšiť počet intravenóznych činidiel, ako je fentanyl alebo propofol). Ďalšie prchavé činidlá používané vo všeobecnej anestézii zahŕňajú sevofluran, desflurán alebo GATALON. Éter v niektorých krajinách sa stále používa.

22. Pridať intravenóznu anestéziu. Pridajte fentanyl, midazolam, propofol a iné anestetiky potrebné v súlade s vaším klinickým hodnotením hĺbky anestézie. Fentanyl Doplatok (50 - 100 μg) pomôže udržiavať analgéziu. Niektorí lekári uprednostňujú všetku techniku ​​intravenóznej - celková intravenózna anestézia alebo všeobecná intravenózna anestézia. To môže byť užitočné u pacientov s predispozíciou na malígnu hypertermiu (ktorá nemôže poskytnúť sukcinylcholín alebo silnú inhaláciu, ako napríklad desflog, sevofluranu alebo izofluran).

23. Pridať Mioryelaxanta. Svalová relaxácia je potrebná pre operáciu brucha av mnohých ďalších klinických situáciách. Pomocou monitora neuromuskulárneho blokádu, pridajte MioryElaxy v prípade potreby. (Stupeň neuromuskulárnej blokády sa odhaduje preskúmaním povahy pohybu prstov, keď je lakťový nerv stimulovaný elektrickým radom štyroch vysokonapäťových výtokov v rozsahu 500 milisekúnd od seba.) Pamätajte, že nie všetky prípady vyžadujú svalovú relaxáciu a že všetci pacienti, ktorí dostávajú relaxanty svalov, musia byť mechanicky vetrané.

24. Kontrola kvapaliny. Skontrolujte primeranosť hematokritu, koagulácie, intravaskulárneho objemu a diuresu, čím sa získa adekvátne intravenózne kvapalné a krvné produkty. Vo väčšine prípadov nalejte intravenózne fyziologický roztok alebo Ringerov roztok na spustenie 250 ml / hodinu a potom nakonfigurujte na dosiahnutie nasledujúceho účelu: [1] v prvých dvoch hodinách, nahradiť nedostatok predoperačného tekutiny (napríklad pri držaní a Kvapalina "Nič cez ústa" počas 8 hodín x 125 ml je potrebné udržiavať 1000 ml za hodinu cez hodinu, aby sa v prvých 2 hodinách)) [2] v rovnakom čase, nahradenie úplnosti "Tretí priestor" Chirurgické straty pre 2-10 ml / kg / hodinu (napríklad 2 na opravu potoka tunela 5 pre cholecystektómiu, 10 pre črevnú prevádzku) [3] udržiavanie diuressque viac ako 50 ml / h alebo 0,5 až 1,0 ml / kg / h [4] Údržba hematokritu v bezpečnom rozsahu (nad 0,24 pre všetky úrovne alebo nad 0,3 pre jednotlivých pacientov s rizikom).

25. Ovládajte hĺbku anestézie. Neúmyselné intraoperačné vedomie počas prevádzky, hoci je zriedkavé, ale to je skutočná tragédia pre pacienta a môže spôsobiť posttraumatickú stresovú poruchu. To sa môže stať, keď je výparník omylom zdevastovaný alebo iný problém vzniká (napríklad infúzne čerpadlo odmietnuté). Pamätajte, že keď sa chirurgickí pacienti prebudia, nemôžu preukázať svoju fyzickú bolesť, ak sú paralyzované Miorolaxants. Pomocou klinického hodnotenia sa uistite, že pacient je v bezvedomí. To je viac umenie ako veda, ale berie do úvahy vegetatívne závery, ako je krvný tlak a frekvencia skratiek srdca a počet liekov dnes. Použitie silného inhalačného činidla, ako je fluórovaný éter, je najmä pravdepodobné, že zabezpečí nevedomý stav. BIS Monitoring (BSKONKAČNÝ MONITOROVÝ INDEX) Často pôsobí ako monitor hĺbky anestézie.

26. Zabrániť supercoleniu. Pre niektorých pacientov môže byť perioperačná hypotermia. Napríklad pacienti, ktorí sa triasť v pooperačnom oddelení po operácii, konzumovali prebytočný kyslík a môžu "Zvýšte zaťaženie srdca" (spôsobiť ischémiu myokardu u pacientov s koronárnym ochorením srdca). Udržujte teplotu nad 35 Celzia pomocou ohrievačov kvapalín, použite ohrievače vzduchu alebo len udržiavajte miestnosť. Zmerajte axilárnu, rektálnu alebo rotodochloridovú teplotu na vytvorenie stupňa hypotermie. Kontrola teploty tiež pomáha detekovať výskyt malígny hypertermia (hypermetabolický syndróm).

27. Núdzové okolnosti. Keď sa operácia blíži, prestaňte dávať anestetiku a zrušiť akúkoľvek neuromuskulárnu blokádu (napríklad neostigmin 2,5 - 5 mg intravenózne s atropínom 1,2 mg alebo glykopyrolátom 0,4 mg intravenózne). Neostigmin nikdy nedáva sám (alebo váš pacient dostane ťažkú ​​bradykardiu alebo zastávku srdca). Použite monitor nervového blokádu (neurostimulátor), takže každá relaxácia svalov je dobre obnovená. Dovoľte mi obnoviť spontánne vetranie. Skontrolujte vizuálne kreslenie dýchania a pomocou čiapky. Čakať na návrat vedomie.

28. Prístav. Akonáhle je pacient chce, a začne poslúchať tímov, odstráňte prísavku s veľkým nosom z rotoGlot, odstráňte vzduch z endotracheálnej trubice 10 ml injekčnej striekačky a vytiahnite endotracheálnu trubicu. Po extubácii pripojte 100% kyslík cez masku. Dajte podporu čeľuste, aplikujte účinok na perorálny dýchací trakt, nosové dýchacie cesty alebo iné dýchacie cesty, koľko je potrebné udržiavať dobré spontánne dýchanie. Pretrvávajúci sledovať dýchanie pacienta a pulzného oxymetra (udržujte viac ako 95%).

29. Preprava v jednotke starostlivosti po anestézii (regeneračná miestnosť). Pokiaľ ide o koniec a vykonanie dokumentov bude dokončených, prineste nosidlá na operačný systém a dať pacienta na ne bez toho, aby ste získali riadky a bez vypnutia monitora. Nezabudnite na kyslíkový valec a kyslíkovú masku. Sledujte vizuálne dýchanie pacienta. Pri pohybe pacienta (podľa potreby) udržujte prst na pulz, ale používajte dopravný monitor pre pacientov alebo vo veľkých chirurgických prípadoch (napríklad srdcová chirurgia). Uveďte správu certifikovanej zdravotnej sestre v odletovom bloku po anestézii, ako aj anestéziológ, riadi jednotku starostlivosti po anestézii (v náročných prípadoch).

tridsať. Usporiadať pooperačnú starostlivosť. Pred odchodom sa postarajte o všetky zostávajúce dokumenty. To zahŕňa analgetické objednávky (napríklad morfín 2 - 4 mg IV PRN), kyslíkové objednávky (napríklad nosové kanyly 4 l / min alebo 35% kyslíkovej masky), antibiotík, potravín a nápojov a pooperačných testov, ako sú elektrolyty a hematokritída. Snažte sa odhaliť akékoľvek špeciálne problémy so svojím pacientom. V prípade potreby diskutujte o aktuálnej klinickej situácii s rodinou pacienta